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Complete el formulario de seguro en línea. Los campos obligatorios están marcados con un "*". Si prefiere imprimir una copia y traerla a la oficina, utilice el enlace a continuación.

Formulario de consentimiento de HIPAA

Toda la información está encriptada

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) ofrece garantías para proteger su privacidad. La implementación de los requisitos de la HIPAA comenzó oficialmente el 14 de abril de 2013. Muchas de estas políticas han sido parte de nuestra práctica durante años. Este formulario es una versión sencilla. Puede encontrar un texto más completo en la recepción de la oficina.

¿De qué se trata todo esto?

Existen reglas y restricciones sobre quién puede ver o ser notificado sobre su información médica protegida.

(PHI). Estas restricciones no incluyen el intercambio normal de información necesario para brindarle

con servicios de oficina. La HIPAA le otorga ciertos derechos y protecciones como paciente. Equilibramos

Estas necesidades con nuestro objetivo de brindar un servicio y atención profesional de calidad. Adicional

La información está disponible en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. www.hhs.gov

 

Hemos adoptado las siguientes políticas:

  1. La información del paciente se mantendrá confidencial, salvo que sea necesario para prestar un servicio o para garantizar que todos los asuntos administrativos relacionados con su atención se gestionen adecuadamente. Esto incluye, en particular, compartir información con otros profesionales de la salud, laboratorios y aseguradoras médicas, según sea necesario y apropiado.

  2. Es política de esta oficina recordar a los pacientes sus citas. Podemos hacerlo por teléfono, correo electrónico, correo postal o cualquier otro medio conveniente para la clínica o según lo solicite. Podríamos enviarle otras comunicaciones para informarle sobre cambios en la política de la oficina y nuevas tecnologías que puedan serle útiles o informativas.

  3. La clínica utiliza varios proveedores para realizar sus operaciones. Estos proveedores pueden tener acceso a la información médica protegida (PHI), pero deben cumplir con las normas de confidencialidad de la HIPAA.

  4. Usted comprende y acepta que las agencias gubernamentales o las aseguradoras inspeccionen la oficina y revisen los documentos que puedan incluir PHI en el desempeño normal de sus funciones.

  5. Usted acepta plantear cualquier inquietud o queja relacionada con la privacidad al gerente del consultorio o al médico.

  6. Su información confidencial no será utilizada para fines de marketing o publicidad de productos, bienes o servicios.

  7. Aceptamos proporcionar a los pacientes acceso a sus registros según las leyes estatales y federales.

  8. Podemos cambiar, agregar, eliminar o modificar cualquiera de estas disposiciones para servir mejor a las necesidades tanto de la práctica como del paciente.

  9. Tiene derecho a solicitar restricciones en el uso de su información médica protegida y a solicitar cambios en las políticas específicas de la oficina con respecto a su PHI. Sin embargo, no podemos modificar las políticas internas para cumplir con su solicitud.

​​

Al firmar a continuación, doy mi consentimiento y reconozco mi aceptación de los términos descritos en el FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO DE HIPAA y de cualquier cambio posterior en la política de la oficina. Entiendo que este consentimiento permanecerá vigente a partir de este momento.

Seleccione la ubicación de su oficina principal:
Oficina de Charlotte Hall
Oficina Waldorf

Please note: that you must submit the form to save any information.  Leaving the page will not save any of your insurance information.

Formulario de consentimiento de HIPAA

Toda la información está encriptada

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) ofrece garantías para proteger su privacidad. La implementación de los requisitos de la HIPAA comenzó oficialmente el 14 de abril de 2013. Muchas de estas políticas han sido parte de nuestra práctica durante años. Este formulario es una versión sencilla. Puede encontrar un texto más completo en la recepción de la oficina.

¿De qué se trata todo esto?

Existen reglas y restricciones sobre quién puede ver o ser notificado sobre su información médica protegida.

(PHI). Estas restricciones no incluyen el intercambio normal de información necesario para brindarle

con servicios de oficina. La HIPAA le otorga ciertos derechos y protecciones como paciente. Equilibramos

Estas necesidades con nuestro objetivo de brindar un servicio y atención profesional de calidad. Adicional

La información está disponible en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. www.hhs.gov

 

Hemos adoptado las siguientes políticas:

  1. La información del paciente se mantendrá confidencial, salvo que sea necesario para prestar un servicio o para garantizar que todos los asuntos administrativos relacionados con su atención se gestionen adecuadamente. Esto incluye, en particular, compartir información con otros profesionales de la salud, laboratorios y aseguradoras médicas, según sea necesario y apropiado.

  2. Es política de esta oficina recordar a los pacientes sus citas. Podemos hacerlo por teléfono, correo electrónico, correo postal o cualquier otro medio conveniente para la clínica o según lo solicite. Podríamos enviarle otras comunicaciones para informarle sobre cambios en la política de la oficina y nuevas tecnologías que puedan serle útiles o informativas.

  3. La clínica utiliza varios proveedores para realizar sus operaciones. Estos proveedores pueden tener acceso a la información médica protegida (PHI), pero deben cumplir con las normas de confidencialidad de la HIPAA.

  4. Usted comprende y acepta que las agencias gubernamentales o las aseguradoras inspeccionen la oficina y revisen los documentos que puedan incluir PHI en el desempeño normal de sus funciones.

  5. Usted acepta plantear cualquier inquietud o queja relacionada con la privacidad al gerente del consultorio o al médico.

  6. Su información confidencial no será utilizada para fines de marketing o publicidad de productos, bienes o servicios.

  7. Aceptamos proporcionar a los pacientes acceso a sus registros según las leyes estatales y federales.

  8. Podemos cambiar, agregar, eliminar o modificar cualquiera de estas disposiciones para servir mejor a las necesidades tanto de la práctica como del paciente.

  9. Tiene derecho a solicitar restricciones en el uso de su información médica protegida y a solicitar cambios en las políticas específicas de la oficina con respecto a su PHI. Sin embargo, no podemos modificar las políticas internas para cumplir con su solicitud.

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Al firmar a continuación, doy mi consentimiento y reconozco mi aceptación de los términos descritos en el FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO DE HIPAA y de cualquier cambio posterior en la política de la oficina. Entiendo que este consentimiento permanecerá vigente a partir de este momento.

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