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Complete el formulario de seguro en línea. Los campos obligatorios están marcados con un "*". Si prefiere imprimir una copia y traerla a la oficina, utilice el enlace a continuación.

Formulario de autorización de divulgación de registros médicos

Toda la información está encriptada

Seleccione su oficina principal:
Oficina de Charlotte Hall
Oficina Waldorf

Autorizo la divulgación de información a:

Proporcione el nombre, el número de teléfono y la dirección de correo electrónico de las personas a quienes desea que se divulguen sus registros médicos.

Información de salud que se divulgará a solicitud de la persona nombrada anteriormente (marque la casilla a continuación):

O

Opción múltiple
Forma de divulgación (a menos que se acuerde mutuamente otro formato entre mi proveedor y la persona designada):

Esta autorización será efectiva para todos los tiempos pasados, presentes o futuros a menos que se especifique o revoque:

NOTA: Puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento notificando a sus proveedores de atención médica,

Preferiblemente por escrito.

Please note: that you must submit the form to save any information.  Leaving the page will not save any of your insurance information.

Formulario de autorización de divulgación de registros médicos

Toda la información está encriptada

Seleccione su oficina principal:
Oficina de Charlotte Hall
Oficina Waldorf

Autorizo la divulgación de información a:

Proporcione el nombre, el número de teléfono y la dirección de correo electrónico de las personas a quienes desea que se divulguen sus registros médicos.

Información de salud que se divulgará a solicitud de la persona nombrada anteriormente (marque la casilla a continuación):

O

Opción múltiple
Forma de divulgación (a menos que se acuerde mutuamente otro formato entre mi proveedor y la persona designada):

Esta autorización será efectiva para todos los tiempos pasados, presentes o futuros a menos que se especifique o revoque:

NOTA: Puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento notificando a sus proveedores de atención médica,

Preferiblemente por escrito.

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