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Complete el formulario de seguro en línea. Los campos obligatorios están marcados con un "*". Si prefiere imprimir una copia y traerla a la oficina, utilice el enlace a continuación.

Formulario de solicitud de registros

Toda la información está encriptada

Seleccione la ubicación de su oficina principal:
Oficina de Charlotte Hall
Oficina Waldorf

Enter ###-##-####

Utilice la fecha de hoy para una nueva solicitud. Esta solicitud tiene una validez de un (1) año a partir de esta fecha.

Se requiere nombre, dirección, número de teléfono y dirección de correo electrónico

Por la presente, autorizo y solicito la divulgación de los siguientes registros médicos que obran en su poder, relacionados con mi diagnóstico y/o tratamiento de cáncer. Por favor, añada la fecha a continuación para cada tipo de registro que solicite. Si desea que se divulguen todos los registros, marque la casilla "Todos los registros" a continuación y añada la fecha en los siete (7) tipos de registro que aparecen a continuación.

Si lo envía por fax o correo postal, envíelo a su oficina principal:

Oficina de Charlotte Hall

30077 Business Center Drive

Charlotte Hall, Maryland 20622

Teléfono: 301-884-2508

Fax: 301-884-2476

Oficina Waldorf

11340 Pembrooke Square #201

Waldorf, MD 20603

Teléfono: 301-705-5802

Fax: 301-843-1704

Please note: that you must submit the form to save any information.  Leaving the page will not save any of your insurance information.

Formulario de solicitud de registros

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Oficina de Charlotte Hall
Oficina Waldorf

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Se requiere nombre, dirección, número de teléfono y dirección de correo electrónico

Por la presente, autorizo y solicito la divulgación de los siguientes registros médicos que obran en su poder, relacionados con mi diagnóstico y/o tratamiento de cáncer. Por favor, añada la fecha a continuación para cada tipo de registro que solicite. Si desea que se divulguen todos los registros, marque la casilla "Todos los registros" a continuación y añada la fecha en los siete (7) tipos de registro que aparecen a continuación.

Si lo envía por fax o correo postal, envíelo a su oficina principal:

Oficina de Charlotte Hall

30077 Business Center Drive

Charlotte Hall, Maryland 20622

Teléfono: 301-884-2508

Fax: 301-884-2476

Oficina Waldorf

11340 Pembrooke Square #201

Waldorf, MD 20603

Teléfono: 301-705-5802

Fax: 301-843-1704

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