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Complete el formulario de seguro en línea. Los campos obligatorios están marcados con un "*". Si prefiere imprimir una copia y traerla a la oficina, utilice el enlace a continuación.

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Información del seguro del paciente

Toda la información está encriptada

Seleccione la ubicación de su oficina principal:
Oficina de Charlotte Hall
Oficina Waldorf

Información del seguro primario

Saludo:
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Dirección de la compañía de seguros principal:

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Dirección de la compañía de seguros secundaria:

Saludo:
Saludo:

Secondary Insurance Company Address

Dirección de la compañía de seguros secundaria:

Acuerdo de cesión y autorización

Por la presente, certifico que autorizo a Associates in Radiation Management a solicitar beneficios por los servicios que me prestó el médico o grupo médico mencionado anteriormente. Solicito que los pagos de una agencia de seguros o de reembolso se realicen directamente a Associates in Radiation Management/CPRCC (o, en el caso de la Parte B de Medicare, los beneficios para mí o para el tercero que acepte la asignación). Certifico que la información que he proporcionado sobre mi cobertura de seguro es correcta. Además, autorizo la divulgación de cualquier información, incluida la información médica, para esta o cualquier reclamación relacionada a cualquier compañía de seguros o agencia de reembolso (o, en el caso de la Parte B de Medicare, los beneficios a la Administración del Seguro Social y la Administración de Financiamiento de la Atención Médica) para determinar los beneficios a los que pueda tener derecho. Cualquier agencia de seguros que realice el reembolso o yo mismo podemos revocar esta autorización por escrito. Autorizo que se utilice una copia de esta autorización en lugar del original según sea necesario.

Adjunte una copia del anverso y reverso de su tarjeta de seguro, además de cualquier otro documento de seguro.

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Por la presente, certifico que autorizo a Associates in Radiation Management a solicitar beneficios por los servicios que me prestó el médico o grupo médico mencionado anteriormente. Solicito que los pagos de una agencia de seguros o de reembolso se realicen directamente a Associates in Radiation Management/CPRCC (o, en el caso de la Parte B de Medicare, los beneficios para mí o para el tercero que acepte la asignación). Certifico que la información que he proporcionado sobre mi cobertura de seguro es correcta. Además, autorizo la divulgación de cualquier información, incluida la información médica, para esta o cualquier reclamación relacionada a cualquier compañía de seguros o agencia de reembolso (o, en el caso de la Parte B de Medicare, los beneficios a la Administración del Seguro Social y la Administración de Financiamiento de la Atención Médica) para determinar los beneficios a los que pueda tener derecho. Cualquier agencia de seguros que realice el reembolso o yo mismo podemos revocar esta autorización por escrito. Autorizo que se utilice una copia de esta autorización en lugar del original según sea necesario.

Adjunte una copia del anverso y reverso de su tarjeta de seguro, además de cualquier otro documento de seguro.

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